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Cómo obtener cuidado médico de alta calidad en un sistema de salud que esta cambiando?

Anteriormente, cuando se buscaba buen servicio médico, éste se basaba en si el médico era el mejor en su profesión, cuidaba de sus pacientes, estaba ubicado en un sitio conveniente y hospitalizaba a sus pacientes en hospitales con la mejor tecnología. Hoy, las reglas impuestas por las aseguradoras cuando se planean consultas o cuando el paciente recibe atención pueden poner piedras en el camino entre usted y su médico y los hospitales que usted prefiere.

Para pacientes con diabetes, este nuevo ambiente en la prestación de salud puede ser desconcertante. En un esfuerzo por ahorrar dinero en el tratamiento médico que aumenta en costos, los empleadores pueden decidir cambiar las opciones de compañías de salud que le ofrecen a sus trabajadores- y súbitamente usted descubre que las visitas a su doctor de cabecera o al especialista en diabetes no son cubiertas por su seguro y debera buscar un nuevo médico o médicos que le provean el cuidado médico que usted requiere. Para los pacientes con diabetes, esto puede significar el aprendizaje de nuevas filosofías y métodos de cuidado que pueden ser diferentes a las de los sistema de larga trayectoria que el paciente ha utilizado para manejar exitosamente su enfermedad.

Entonces, que debe hacer usted con este nuevo sistema de salud?

Le estamos ofreciendo algunas reglas generales:

  • Entienda lo que está sucediendo en el sistema de salud actualmente, de tal forma que usted comprenda mejor y conozca los procedimientos de las empresas prestadoras de salud que estan cambiando constantemente además de las presiones a que están sujetas.
  • Conozca su enfermedad para que pueda preguntar y enfocar las áreas donde usted y su médico deben centrar su atención- y de pronto poder pedir ayuda a un especialista- para que pueda controlar su diabetes.
  • Sea su propio abogado. Conozca las recomendaciones de la Asociacion Americana de Diabetes para cuidado preventivo y búsqueda activa, y pregúntele a su médico cuando sea el momento de seguir esas recomendaciones. Procure encontrar un proveedor de salud que respalda (paga por) el seguimiento de estas recomendaciones. No se preocupe si necesita escribirle una carta a su proveedor argumentando la razón por la que es necesario que ellos le paguen algún procedimiento que usted requiere y que ellos no cubren- la transferencia a otro médico o un programa educacional por ejemplo. Incluya en su argumento cualquier investigación que respalda la necesidad de la transferencia, y asegúrese de mencionar que la compañía aseguradora se beneficiará si la referencia a otro médico disminuirá sus riesgos de desarrollar problemas medicamente más costosos a largo plazo.
  • Escoja su médico sabiamente. Busque a alguien que es conocedor de la diabetes y quién está interesado en trabajar con usted para controlar su enfermedad.
  • Asegurese de que su médico general está en capacidad de referirlo periódicamente a un especialista en diabetes o a otro especialista, o a programas educacionales para ayudarle con los problemas más complicados.
  • Si es posible, prepárese para pagar por algunas cosas de su bolsillo, particularmente, educación en diabetes, una segunda opinión otorgada por un médico que no está en el sistema de salud.
  • Cuando sea posible, escoja un plan de salud que le permita la mayor libertad en la elección de sus médicos y que pague por el cuidado que usted necesita.
  • No se preocupe si debe manifestar su preocupación cuando cuestiona la calidad del cuidado ofrecido.

El desempeño cambiante de los médicos:

Actualmente, el mundo de la medicina es muy especializado, sin embargo, los esfuerzos para mantener los precios están presionando a los médicos generales – el médico de familia tradicional- para proveer el mayor cuidado que sea posible a los pacientes, debido a que su cuidado es el menos costoso. Sin embargo, durante el cuidado de su diabetes es posible que sus necesidades médicas requieran de un médico de cuidado primario y de un grupo de profesionales que colaborarán con su conocimiento cuando sea necesario. Los doctores Richard S. Beaser y Joan V.C. Hill, R.D., C.D.E. describen en el libro “ Joslin's Guide to Diabetes Care” “si es posible, el paciente con diabetes debe buscar un ambiente médico donde su enfermedad es controlada por un equipo profesional, incluyendo expertos en áreas importantes de su cuidado general”. Este equipo deberá incluir un médico general, un experto en diabetes quien usualmente es un endocrinólogo, un dietista, una enfermera experta en educación, un fisiólogo del ejercicio y alguien quien le provea consejo y soporte psicológico cuando sea necesario. Otros miembros pueden ser adicionados a medida que sean necesarios para tratar o prevenir complicaciones.

Su deseo porque la diabetes sea manejada por un equipo de especialistas- y el deseo de su aseguradora, en múltiples ocasiones, para que la mayoría del cuidado sea ofrecido por el médico general- pueden ser contradictorios. “Algunos creen que estas necesidades estan en conflicto”, describe Kenneth E. Quickel Jr., M.D., presidente emérito del Centro Joslin en Boston. “Pero de hecho, el paciente con diabetes recibirá el mejor y más efectivo cuidado a largo plazo cuando el médico general y el equipo de especialistas trabajen como un equipo”.

El médico como oficial de tráfico

Su médico general ha sido entrenado para que lo trate como una persona integra y para que trate una gran variedad de problemas médicos como resfríos, gripes, monitoreo de colesterol y control de la diabetes. Esta persona funciona como un oficial de tráfico, de muchas maneras, coordinando su tratamiento médico integral.

Pero además de actuar como un oficial de tráfico, este médico tambien funciona en muchas aseguradoras de salud como el portero, manejando día a día las necesidades de salud y regulando el flujo de pacientes hacia las formas más costosas de cuidado. En escencia, el médico general trabaja en su nombre y en el de su aseguradora para asegurar que usted recibe el mejor servicio médico de una forma que no acarree con mayores costos. Frecuentemente, el pago de la aseguradora a los médicos generales esta limitado a qué tan efectivamente el médico puede reducir el uso de pruebas costosas y servicios- y el médico puede ser penalizado por un abuso de especialistas y pruebas efectivas.

“ En 1916 Elliott P. Joslin escribió que “ el número de casos de diabetes es tan grande que es evidente que su cuidado recae en las manos de médico general. Es ridículo esperar que el tratamiento de la diabetes sea bajo la supervisión constante de un especialista. El Dr. Quickel. Anota, mientras el papel de portero es una realidad, siempre ha sido importante que el médico general trabaje mano a mano con el especialista en diabetes. La selección de un médico general excelente es tan importante para un paciente con diabetes como es escoger un diabetólogo o endocrinólogo excelente, además de asegurarse que los dos pueden trabajar en equipo.

Diabetólogos como médicos generales

En programas de diabetes de algunas aseguradoras de salud, los especialistas se están registrando como médicos generales y como diabetólogos, para permitirle a los pacientes que escojan a un diabetólogo como su médico general. Esto se debe, en parte, al hecho de que la mayoría de diabetólogos se entrenan primero en medicina interna general o pediatría antes de recibir su entrenamiento en diabetes y endocrinología. Otra razón por la que hacen esto, es debido a que la línea divisoria entre medicina general y diabetes no es muy clara. En la práctica médica en Boston, algunos de los diabetólogos del Centro Joslin se registran como médicos generales en algunos planes de salud por esta misma razón. "Los médicos del Centro Joslin han servido como médicos generales para pacientes durante los ultimos 50 años o más, debido a que la diabetes es una enfermedad que dura toda la vida y que afecta muchos aspectos de la vida de una persona” anota el Dr. Quickel.

Otros aseguradores no permiten que los diabetólogos –a pesar de poseer certificación para la práctica de medicina interna general- se inscriban como médicos generales. En algunos casos, insiten en que los especialistas asociados con una escuela de medicina sean clasificados como “médicos de cuidado terciario”, lo cual limita las derivaciones de pacientes. Los aseguradores perciben que estos especialistas y las instituciones donde ellos hospitalizan a sus pacientes son de alto costo. De esta forma un médico del Centro Joslin puede clasificar como médico general en un plan y como especialista de tercer nivel en otro sistema.

“En un mundo perfecto, nuestra función primaria es servir como expertos en diabetes y dejar el cuidado primario al médico general” afirma el Dr. Richard Jackson, un médico superior del Centro Joslin. “Pero debido a que los pacientes demandan y necesitan algunas veces más de nosotros de lo que las aseguradoras les proveen si nosotros nos afiliamos como especialistas únicamente, nosotros nos afiliamos como médicos generales también”.

Lo ideal

El escenario ideal es que usted identifique un médico general que conoce el manejo de la diabetes, se interese en la enfermedad- y conociendo sus limitaciones lo remita a otros expertos para que reciba cuidado adicional cuando sea necesario, a pesar de las penalizaciones que esto le acarree con la aseguradora cuando el médico realice la referencia. “ La mayoría de médicos no van a permitir que las aseguradoras interfieran cuando un paciente necesita ser derivado sólo porque les ofrecen una retribución monetaria insignificante, afirma el Dr. Quickel. “ Pero el médico general debe saber mucho sobre un sin-número de enfermedades y condiciones diferentes. El o ella puede no estar actualizado con los protocolos de manejo más recientes como puede estarlo el diabetólogo, pues su papel es saber mucho sobre esta enfermedad y sus complicaciones. Esto significa que el médico general puede manejar la mayoría de sus problema médicos – incluyendo muchos de los que rodean la diabetes-. Pero en un momento determinado el médico general deberá buscar ayuda de un diabetólogo si el manejo no ha sido eficiente como debería serlo.

“Lo que estamos buscando es un acercamiento holístico, enfocado a prevenir los problemas” afirma el Dr. Jakson. “Si nos enfocamos en prevenir problemas más que en actuar sobre ellos cuando ocurren, nosotros podemos realmente disminuir el costo del cuidado de la salud limitando la cantidad de dinero que los pacientes necesitan gastar en especialistas que deben tratar complicaciones costosas como la enfermedad arterial, un ataque al corazón, un infarto u otros problemas."

Conozca su enfermedad

Cómo sabe usted que su diabetes esta siendo manejada correctamente por su médico? “ Conociendo su enfermedad” afirma el Dr. Hill, quien es el director de servicios educacionales del Centro Joslin.

A continuación presentamos una serie de preguntas importantes que usted debería responder cuando esta evaluando el manejo de su diabetes en general y como ha sido la interacción entre médico general y el equipo especialista en diabetes en el manejo de su enfermedad .” Si usted no sabe las respuestas a estas preguntas, pregúntele a la persona que le provee con la mayoría del manejo de su diabetes (ya sea su médico general, un especialista del Centro Joslin, una enfermera especialista, o un diabet ólogo de otra institución) la próxima vez que tenga control médico," afirma Hill.

También se proveen buenas preguntas para discutir con su médico general Nuevo o con el diabetólogo si usted va a cambiar de médico debido a cambios en su plan de salud afirma Jackson.

Sea su propio abogado

Si usted no sabe las respuestas a todas estas preguntas, discútalas con el clínico más involucrado en el cuidado de su diabetes durante sus próximas visitas. Luego pregúntese usted mismo como se sintió cuando estaba haciendo estas preguntas. Si usted se sintió a gusto a medida que continuo la conversación, esto puede sugerir que el médico le estaba escuchando sus preocupaciones y no le dio a entender que estaba molesto porque estaba siendo cuestionado sobre su práctica médica. Si, por el contrario, sintió que debía dejar de preguntar tan pronto como comenzó, sería porque el médico- ya sea abiertamente o en secreto — le estaba enviando mensajes porque de pronto se sentía incómodo cuando es cuestionado sobre su conocimiento sobre diabetes? o porque a usted le molesta interrogar a una figura tradicional de autoridad?

Cuando pague por el seguro de salud- “asegúrese de que usted recibe los servicios por los que esta pagando”- afirma el Dr. Jackson.

Qué debe hacer si se siente incómodo?

Muchas personas se sienten incómodas cuando tienen que discutir este tema con su médico. “Muchos de nosotros han sido educados creyendo que no podemos preguntarle al pastor o al médico, que ellos nos cuidarán y que es mejor no preguntar mucho” afirma Hill. “Pero estudios como el Ensayo de Control de Diabetes y sus complicaciones muestran (DCCT) los resultados de que un control cuidadoso de glicemias reduce los riesgos de complicaciones. En este momento es muy importante asegurarse de que los miembros del equipo de manejo de diabetes saben lo que estan haciendo- y eso lo incluye a usted. Usted, el paciente, es el miembro más importante del equipo que maneja su enfermedad. Como resultado, usted tiene derecho a saber que los otros miembros del equipo estan trabajando con usted, y que tienen las habilidades para que su vida con diabetes sea manejable y sea libre de riesgos tanto como sea possible”.

Qué debe hacer si usted se siente descontento con su proveedor de salud, y sus opciones son limitadas a los médicos asociados con su compañía aseguradora?

“Pregunte”, recomienda Hill. "Asista a reuniones de la asociacion de diabetes local y trate de encontrar a otros pacientes con diabetes quienes pueden haber encontrado un buen médico general y/o un buen diabetólogo que puede estar cubierto por su aseguradora. Entreviste a los médicos generales de amigos suyos que no tienen diabetes pero manifiestan que su médico es accesible y parece tener conocimiento sobre un sin número de entidades médicas. Es posible que un médico así tenga conocimiento sobre diabetes- o si no lo tiene- estará dispuesto a derivarlo a un especilista, y continuará dándole el cuidado general no relacionado con la diabetes”

Cómo puede ayudarle su empleador?

Usted puede considerar la posibilidad de manifestarle al departamento de recursos humanos donde trabaja sobre su inconformidad con el cuidado médico que está recibiendo bajo el plan de salud ofrecido, particularmente si la cobertura médica ha sido cambiada recientemente y usted siente que su cuidado médico esta sufriendo por esta razón. Mientras las aseguradoras, en promedio, tienen un cliente inscrito por tres años antes de que este individuo cambie de aseguradora o cambie de trabajo, las estadísticas muestran que su empleador, lo empleará por mucho más tiempo. La mala prestación de servicios de salud resulta en el empobrecimiento de su desempeño laboral, inasistencias, y baja productividad, sin mencionar los costos elevados para la aseguradora si usted desarrolla complicaciones. Su empleador probablemente estará interesado en saber si usted está preocupado sobre la calidad de su cuidado médico como resultado de los cambios en la prestación de salud. Y la aseguradora estará más interesada en escuchar la voz de un empleador quiene está pagando por el seguro de salud de cientos o miles de trabajadores, más que escucharlo a usted, quien representa a una sola persona.

Aún más importante, su empleador puede estar interesado en saber cómo pueden continuar ofreciéndole planes de salud a bajo costo que reúnan las necesidades de la mayoría de sus empleados, mientras ofrecen programas adicionales en el trabajo, que ayudarán a reunir las necesidades de los trabajadores con diabetes, o de otros con problemas como obesidad, presión arterial elevada , y niveles elevados de lípidos, etc. Usted puede proponerle al departamento de recursos humanos que organicen jornadas de nutrición en el sitio de trabajo y libre de costo para personas con este tipo de problemas; o para que ofrezcan programas de pérdida de peso o ejercicio además del programa básico de salud, lo cual le ayudará a usted a desarrollar un programa de ejercicio o pérdida de peso a bajo costo y que le ayudará a manejar su diabetes; o mejor aún un programa para manejo del estres para ayudar a los trabajadores a disminuir la presión arterial.

Prepárese para pagar de su propio bolsillo

Las personas deben saben saber qué , el tener seguro de salud no implica un servicio de salud completo gratis. Los pacientes con diabetes siempre tienen que pagar por su educación en diabetes- y en algunos casos terminan frustrados al final. “Un componente importante para ser un consumidor educado es tener una Buena educación en diabetes” afirma Hill. “Mientras que las aseguradoras han aumentado la cobertura de programas educacionales en diabetes, probablemente usted deberá pagar alguna parte del costo”.

Además, si debe cambiar de seguro, este cambio en la prestación de salud puede hacerle desear que tuviera el equipo de manejo de su diabetes previo. Sorpresivamente, usted puede hallarse en una encrucijada donde no obtiene la transferencia que desea para ver nuevamente el equipo de manejo de diabetes que usted prefiere. O el esfuerzo que implica manejar su diabetes y todas las otras cosas que están ocurriendo en su vida lo dejan sin energía suficiente para hacer toda la búsqueda necesaria para obtener esa transferencia. O, admítalo, algunas personas se sienten incómodas cuando deben quejarse en su propio nombre. O el ambiente de su trabajo puede hacerlo sentir incómodo acerca del hecho de tener que mencionar el servicio de salud que recibe al departamento de recursos humanos de su empleador.

Si usted se encuentra en alguna de estas situaciones, entonces usted debería, si es posible, destinar una cantidad de su dinero una vez al año para una buena evaluación médica específica de su diabetes- visita médica, exámenes de laboratorio, educación en diabetes, examen de visión) con los especialistas de su preferencia, aún si ellos no pertenecen a su plan de salud. Véalo como aumentando el cuidado que usted recibe a través de su aseguradora. “Después de todo, para asegurarse que su carro funciona siempre bien usted debe invertir $500-$1000 al año en cambios de aceite, y mantenimiento básico que sobrepasan la garantía de su carro” sugiere el Dr. Jackson. "Porque no hacer lo mismo por su propio cuerpo?"

Esto le puede ayudar de dos formas: primero, le puede ayudar a reafirmar que el cuidado de su diabetes está donde debe estar, y le puede proveer información sobre cómo usted puede mejorar el cuidado de su diabetes. Segundo, si se descubren problemas aún teniendo su seguro actual, usted puede utilizar esta información para llamarle la atención a su médico y aseguradora para que mejoren el servicio. “ Quizas usted pueda parlay la información the information into an out-of-plan referral to the physician team you wanted to see in the first place, or some additional action (i.e. specialty referrals) within the plan to physicians who may be categorized as super specialists, only to be referred to in the most dire of circumstances. “

Cómo escoger su aseguradora?

A pesar de los cambios en el Mercado, la mayoría de los pacientes asegurados a través de un empleador creen que tienen opciones para escoger su cubrimiento de salud. Qué debe evaluar en los planes de seguro de salud cuándo debe hacer la selección anual? Qué debe evaluar en un plan de salud si usted va a cambiar de trabajo y uno de sus familiares asegurados tiene diabetes? Cómo minimiza la agitación discomformidad en su equipo de de seguro de salud? Le ofrecemos a continuación una serie de preguntas para que se asegure que usted sabe las respuestas cuando está evaluando los planes de seguro de salud:

Los médicos que estan manejando mi enfermedad están incluídos en el plan de salud?
Si lo están, será fácil o difícil obtener transferencias a estos especialistas? Qué tan fácil, en general, se puede obtener una transferencia?.

El ver el nombre de su médico en la lista de proveedores puede sugerir que usted podráverlos cuando quiera, como solía ser en el pasado. Esto puede no suceder ahora. Algunos planes, por ejemplo, publican listas con nombres de médicos que pertenecen a su red de salud. Pero son proveedores de nivel terciario, lo que significa que usted sólo puede verlos sí y sólo sí su médico general lo recomienda y el director del plan de salud lo aprueba. “ Obtener esta aprobación es un proceso largo y su petición puede ser negada después de todo. En su lugar, el plan le ofrecerá una cobertura con especialistas locales- un endocrinólogo en su comunidad no asociado con el médico que usted desea consultar, aunque el médico que usted quiere consultar este en el área.

Entonces, antes de registrarse en un nuevo plan de salud, no sólo revise el libro de médicos proveedores para ver si sus especialistas pertenecen a esta red de servicios. También pregúntele a sus especialistas directamente que tan difícil es obtener una derivación utilizando el plan de salud que usted está considerando escoger.

Otras preguntas que debe saber la respuesta:

  • Qué tanto debe pagar de copago y de cuánto es el deducible en el plan de salud que voy a escoger? Cuál es la diferencia cuando quiero consultar con un médico fuera de la red?
  • La aseguradora cubre cosas como educación para la diabetes? Programas para pérdida de peso? Programas de ejercicio? Consultas individuales con dietistas, o educadores certificados en diabetes? El deducible incluye el costo de estos servicios? El plan de seguro incluye costos asociados con estos programas en cualquier institución, o sólo en ciertos lugares?
  • El plan cubre los costos incurridos por compra de equipos para monitoreo, lancetas, controles, etc.? Qué incluye el seguro para medicamentos? Cubre insulina y jeringas?
  • Provee soporte en salud mental? Cubrirá cosas como grupos de soporte para diabetes o consejería individual? Qué tan fácil es obtener una derivación a uno de estos programas a través de este programa de salud?
  • Si el paciente con diabetes que va a ser afiliado presenta una complicación asociada con la enfermedad, las normas que regulan la preexistencia de ciertas enfermedades puede limitar la cobertura por parte de la aseguradora en dichas complicaciones o para el cuidado de la enfermedad misma.
  • La paciente con diabetes considera la posibilidad de un embarazo mientras está en este plan de salud? Si es así, el plan de salud cubrirá los exámenes más comunes y las visitas médicas requeridas? Quiénes son los especialistas en diabetes gestacional afiliados a este plan de salud? En que clínica se prevé que el bebé nacerá? Y cuáles son los servicios de neonatología disponibles allí?.

Recuerde que cada plan de seguro tiene un sin n úmero de sub-planes que vende a los grupos asegurados por empleador. La única forma que usted sabrá por cierto si su cuidado obtenido en el Centro Joslin será cubierto, por ejemplo, es preguntándole al asegurador directamente.

“La búsqueda de un plan de salud no es como solía ser" afirma Hill. "Los pacientes deben ser unos consumidores más agresivos para que puedan obtener el cuidado que anteriormente se obtenía por el pago de unas cuotas de seguro de salud y las cuentas de sus médicos. Esto representa bastante trabajo. Pero ahora, más que nunca, sólo el consumidor inteligente e informado que decide ser un poquito agresivo obtendrá el mejor servicio de salud".

Page last updated: December 20, 2014